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Pénalités infligées à l’assureur (d’un tiers responsable) pour défaut d’information de la caisse d’assurance maladie de la victime

Affaires - Assurance
25/09/2019
La Caisse nationale militaire de sécurité sociale ne peut prétendre aux dispositions de l’article L. 376-4 du Code de la sécurité sociale qui obligent les assureurs ayant connaissance d’accidents ou de lésions à en informer les caisses de sécurité sociale dont relèvent les victimes, sous peine de pénalités.
Un homme, affilié à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS), a été victime d’un accident de la circulation routière imputable à un tiers. La CNMSS a infligé à l’assureur de ce tiers une pénalité pour ne pas l’avoir avisée de cet accident, se prévalant des articles L. 376-1, L. 376-4 et D. 376-1, III, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale.

En effet, le décret n° 2004-1076 du 12 octobre 2004  (JO 13 oct.) met à la charge de la personne victime, des établissements de santé, du tiers responsable et de son assureur, l'obligation de tenir la caisse informée de la survenue des lésions causées par un tiers. Ainsi l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident ou des lésions. À défaut, il peut être contraint à verser à la caisse, outre les sommes obtenues par celle-ci au titre du recours subrogatoire, une pénalité qui est fonction du montant de ces sommes et de la gravité du manquement à l'obligation d'information, dans la limite de 50 % du remboursement obtenu. Une seule pénalité prononcée en application de l'article L. 376-4 du Code de la sécurité sociale est susceptible d'être due à raison du même sinistre (L. n° 2011-1906, 21 déc. 2011, art. 120, JO 22 déc. ; CSS, art. L. 376-4).

L’assureur a contesté cette pénalité devant une juridiction de sécurité sociale qui a décidé de l’annulation de cette sanction, ayant relevé que l’assureur avait dans les délais impartis, informé la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la victime, qu’il ne lui revenait pas de vérifier l’appartenance de celle-ci à une caisse spéciale et n’avait pas commis de faute en l’espèce.

La CNMSS a alors formé un pourvoi, rejeté par la Cour de cassation par motif de pur droit : « (…) aucune disposition législative ne rend l’article L. 376-4 du Code de la sécurité sociale applicable à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale instituée par l’article L. 713-19 du même code ».
Source : Actualités du droit